如何鉴别混合痔
混合痔是内痔和相应部位的外痔静脉丛共同曲张、扩大，相互沟通吻合形成的痔，是一种常见的肛门良性疾病。混合痔可单发也可多发，任何年龄都可发病，但随年龄增长，发病率增高。主要表现为便血、痔脱出、疼痛和瘙痒，一般无症状者无需治疗，有症状着重于减轻或消除症状而非根治，以保守治疗为主，严重者则需要手术治疗。
就诊科室
肛肠外科
是否医保
是
英文名称
Combined hemorrhoids
疾病别称
梅花痔
是否常见
是
是否遗传
否
并发疾病
肛门湿疹、肛周脓肿、坏死、失血性贫血
治疗周期
长期持续性治疗
临床症状
便血、痔脱出、疼痛、瘙痒
好发人群
习惯性便秘者、久坐久站者、妊娠期妇女、爱吃辛辣刺激食物人群
常用药物
安钠素栓、高锰酸钾粉
常用检查
肛门视诊、直肠指诊、大小便常规检查、肛门镜检查
疾病分类
混合痔根据组织成分不同，分为五种：
静脉曲张性混合痔
齿状线以下痔外静脉丛淤血曲张，在肛门缘形成的圆形，椭圆形柔软包块。
结缔组织性混合痔
是慢性炎症刺激反复发作，导致肛缘局部皮肤纤维化以及结缔组织增生，形成皮赘。
炎性混合痔
由肛门损伤后感染导致，或由肛裂引起肛周皮赘发炎和水肿形成。
血栓性混合痔
常因过度用力导致肛门缘静脉破裂，血液渗出到结缔组织内成为血栓，形成肛门部皮下圆形或椭圆形包块，伴剧痛，并伴随剧痛。
环形混合痔
多发性混合痔发展到绕肛门一周时称为环形混合痔。
病因
混合痔的病因尚未完全明确，可能与多种因素有关。根据其解剖学因素，直肠静脉及其分支缺乏静脉瓣，血液回流困难，容易淤积。目前主要有肛垫下移学说和静脉曲张学说，好发于习惯性便秘的人群、久坐久站者、妊娠期妇女。
主要病因
肛垫下移学说
在肛管的皮下有一层环状的由静脉(或称静脉窦)、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管垫，简称肛垫，起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血下移形成内痔，与外痔相互融合后形成混合痔。
静脉曲张学说
认为痔的形成与静脉扩张淤血相关，从解剖学上讲，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，直肠上下静脉丛管壁薄且位置浅。末端直肠黏膜下组织松弛，以上因素都容易出现血液淤积和静脉扩张。静脉丛是形成肛垫的主要结构，内痔的形成与静脉丛的病理性扩张，血栓形成有必然的联系。当与同一方向齿状线下外痔融合即形成混合痔，直肠肛管位于腹腔最下部。可引起直肠静脉回流受阻的因素很多，如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等。
流行病学
混合痔在任何年龄均可发病，且随年龄增长发病率增高，以男性居多。
在不同职业中，以久坐、久站、久蹲、活动少的人群为多，嗜辛辣、饮酒等习惯者发病率显著增高。
好发人群
习惯性便秘者。
排便不规律，排便时间过长者。
久坐、久站人群，例如出租车司机、办公室文员等。
妊娠期妇女，其腹部压力增高导致血管血液回流不畅，易引发痔疮。
爱吃辛辣、刺激食物人群，辛辣食物易引发血管扩张诱发痔疮。
诱发因素
饮食因素
长期饮酒和进食大量刺激性食物可使局部充血，而引起混合痔。
感染因素
肛周感染可引起静脉周围炎使静脉失去弹性而扩张，而引起混合痔。
营养因素
营养不良可使局部组织萎缩无力，而引起混合痔。
生活习惯因素
不良的生活习惯，如久坐、排便时间过久，会造成肛管局部压力升高，血液回流受阻。熬夜、紧张、焦虑可能引起胃肠功能紊乱，而引起混合痔。
腹内压升高因素
妊娠妇女、腹内疾病，如腹部肿瘤，大量腹水可因腹内压升高，压迫直肠肛管血液回流诱发痔。
症状
混合痔兼有内痔和外痔的症状，患者主要表现为便血、痔脱出、疼痛和瘙痒。一般情况下先出现内痔，后又伴发外痔。多数患者早期无痛间歇性便血为主，少数患者以脱垂为首发症状。混合痔常见的并发症有肛门湿疹、肛周脓肿、坏死、失血性贫血。
典型症状
便血
混合痔早期便血为无痛、间歇、鲜血便，偶见滴血和射血，一般数天后便血可自行停止。
痔脱出
混合痔后期可见痔块脱垂，也有少数患者以脱垂为首发症状。轻者只在排便时脱垂，可自行复位，重者需用手推回，伴有排便不净感，严重者咳嗽、行走时即可脱出肛外，且还纳困难。
疼痛
肛门部神经丰富且感觉敏锐，痔组织水肿、感染、坏死时患者会感到不同程度的疼痛。尤其是混合痔脱出、嵌顿后不能复位时，患者疼痛会比较剧烈。
瘙痒
直肠黏膜长期受痔核的刺激，产生炎症渗出，使分泌物增多，分泌物流出后刺激肛门周围皮肤瘙痒不适。
坠胀
坠胀是痛性外痔的主要症状，内痔感染、嵌顿和绞窄性坏死也可导致剧烈坠痛。
便秘
患者可因出血而人为控制排便，造成习惯性便秘，从而加重痔的程度。
其他症状
痔脱出肛门阻碍体内废气排出，导致腹胀。
并发症
肛门湿疹
直肠黏膜长期受痔核的刺激，产生炎症渗出，分泌物流出后刺激肛门，经常有刺激感和瘙痒感，便后肛门部不易清洁，痔擦破后易出现肛门湿疹。
肛周脓肿
混合痔感染形成肛周脓肿。
坏死
嵌顿痔长时间无法还纳易出现坏死。
失血性贫血
长期慢性失血易出现失血性贫血。
就医
当患者频繁出现便血、痔脱出、疼痛、瘙痒的情况下需及时就诊肛肠外科。行肛门视诊、直肠指诊、肛门镜等检查，以便明确诊断为混合痔，注意与肛管癌、直肠癌等疾病相鉴别。
就医指征
当混合痔发展到有明显便血、痔脱出、疼痛、瘙痒的情况下，需要在医生的指导下进一步检查。
混合痔患者经过长期严格非手术治疗后，症状缓解不明显，严重影响生活质量时，应及时就医。
混合痔患者如出现疼痛剧烈，血栓出现在48小时内或出现溃疡及溃破，应立即就医。
就诊科室
大多患者优先考虑去肛肠外科就诊。
若患者出现其他严重不适或并发症，如排便困难，可到相应科室就诊，如胃肠外科、消化内科等。
医生询问病情
目前都有什么症状？(如便血、痔脱出、疼痛、瘙痒等)
是否有以下症状？(如腹胀)
症状持续多久了？
平时便秘吗？
既往有无其他的病史？
需要做的检查
肛门视诊
通常让患者取膝胸位或左侧卧位，观察肛门皮肤有无增厚、红肿、血性或脓性分泌物，以及观察有无皮疹及瘘管等肛门病变。
直肠指诊
直肠指诊是肛门直肠疾病检查方法中最简便有效的方法之一，患者通常取膝胸位，医生用手指在患者肛门内进行触摸。能对肛门皮肤做痛觉、触觉、温度觉测试，可辅助检查肛管腔有否狭窄及肛门括约肌的紧张度，检查是否有肿物及其大小质地等。
大小便常规检查
应做大小便、粪便常规检查，有助于排除尿路感染、急慢性肠炎、直肠肿瘤等疾病。
血液检查
常见的有血生化、血常规、凝血功能检查以及梅毒艾滋血清学检查，帮助患者判断是否合并性传播疾病以及身体情况是否适合行手术治疗。
肛门镜检查
通过镜检观察黏膜颜色，有无溃疡、出血、息肉、肿瘤及异物等，可清楚的看清痔的部位、大小、形态等，这是诊断痔疮的基本方法。
诊断标准
混合痔可通过临床表现以及相关检查结果确诊。
临床有典型的混合痔症状：便血、痔脱出、疼痛、瘙痒、坠胀感、便秘。
视诊时肛周部位红肿、有脓肿分泌物、有脱出的痔疮等。
直肠指检时触摸到肛周内外有肿块，肛门镜检查时看到痔。
鉴别诊断
肛管癌
肛管癌触之质硬，与周围组织边界不清，混合痔触之柔软，也可通过切除活检进行鉴别。
直肠癌
直肠癌早期无明显症状，进展期可有便中脓血、黏液。直肠癌在直肠指检时可扪及高低不平的硬块，而痔为暗红色圆形柔软的血管团，根据二者的硬度不同可以鉴别。
直肠息肉
直肠低位带蒂息肉脱出肛门外易误诊为痔脱出，但息肉为圆形，实质性，有蒂，可活动，多见于儿童。混合痔为暗红色圆形柔软的血管团，无蒂，可通过直肠指诊和镜检进行鉴别。
直肠脱垂
直肠脱垂是指直肠壁部分或全层下移，可见环状或螺旋状、表面光滑的团块，无静脉曲张，一般无出血。混合痔的典型症状为便血，由此可鉴别。
治疗
不同类型的混合痔患者需采取不同的治疗措施，无症状的混合痔患者无需治疗。有症状的混合痔患者重在减轻或消除症状，主要通过生活习惯的改善、局部热敷、对症缓解疼痛等方式进行治疗。对于一般治疗无效的患者，可以行手术、注射或胶圈套扎治疗。混合痔易反复，需长期持续性治疗。
治疗周期
混合痔一般首选保守治疗，需长期持续性治疗。
